Savjeti Stručnjaka
Savjeti Stručnjaka
Obrada neplodnog para: kada započeti dijagnostiku i zašto je važna za uspješno liječenje?
Danijel Bursać / 9. listopada
Zašto je pravodobna obrada neplodnog para ključ uspješnog liječenja?
Želja za djetetom jedno je od najvažnijih životnih očekivanja, no za velik broj parova put do roditeljstva nije jednostavan. Kada trudnoća izostane unatoč redovitim nezaštićenim spolnim odnosima, prirodno se javljaju zabrinutost, brojna pitanja i potraga za odgovorima.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), neplodnost pogađa približno jednu od šest osoba tijekom života. Riječ je o bolesti reproduktivnog sustava koja može jednako zahvatiti žene i muškarce. Zahvaljujući napretku reproduktivne medicine, danas je moguće vrlo precizno utvrditi uzrok problema i odabrati individualizirani plan liječenja, a prvi i najvažniji korak upravo je kvalitetna obrada neplodnog para.
Kako izgleda suvremena dijagnostika, koje su najvažnije pretrage te kada je vrijeme za prvi pregled, razgovarali smo s doc.prim.dr. sc. Danijelom Bursaćem, specijalistom ginekologije i opstetricije te subspecijalistom humane reprodukcije.
Mnogi parovi nisu sigurni kada bi trebali potražiti pomoć. Kada je pravo vrijeme za prvi pregled?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Prema međunarodnim smjernicama, obradu neplodnog para preporučujemo nakon godinu dana redovitih nezaštićenih spolnih odnosa bez ostvarene trudnoće. Međutim, postoje situacije u kojima ne treba čekati toliko dugo. Kod žena starijih od 35 godina preporučujemo da se obrada započne već nakon šest mjeseci pokušavanja jer znamo, da s dobi prirodno opada broj i kvaliteta jajnih stanica.
Raniju obradu savjetujemo i kada postoje poznati čimbenici rizika koji mogu utjecati na plodnost. To su, primjerice, neredoviti ili izostali menstrualni ciklusi, endometrioza, prethodne operacije na jajnicima ili jajovodima, ranije upalne bolesti zdjelice, ponavljani spontani pobačaji ili patološki nalaz spermiograma. U takvim situacijama rano postavljanje dijagnoze često znači i veće mogućnosti uspješnog liječenja.
Vrijeme je u reproduktivnoj medicini jedan od najvažnijih čimbenika. Što ranije otkrijemo uzrok neplodnosti, to prije možemo započeti ciljano liječenje i povećati mogućnost ostvarivanja trudnoće, često uz manje invazivne metode i postupke.
Koliko je neplodnost danas česta i gdje se najčešće nalazi uzrok?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Neplodnost je mnogo češća nego što većina ljudi misli. Današnje procjene pokazuju da će se gotovo svaki šesti par tijekom reproduktivne dobi susresti s poteškoćama pri ostvarivanju trudnoće.
Važno je naglasiti da neplodnost nije isključivo ženski problem, kako je i dalje uvriježeno mišljenje u društvu. Otprilike u trećini slučajeva uzrok se zbilja nalazi kod žene, međutim u trećini se nalazi i kod muškarca, dok kod preostalih parova uzrok može biti prisutan kod oba partnera ili ostati neobjašnjen unatoč detaljno provedenoj obradi.
Zbog svega navedenog, danas više ne govorimo o obradi žene ili obradi muškarca zasebno, nego o obradi para. Samo zajedničkim pristupom možemo dobiti potpunu sliku reproduktivnog potencijala i/ili oštećenja i odabrati najbolji način liječenja.
Kako izgleda prvi pregled neplodnog para?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Prvi pregled predstavlja temelj cijelog dijagnostičkog procesa. Naš cilj nije odmah predložiti određenu terapiju ili postupak medicinski potpomognute oplodnje, nego razumjeti zbog čega trudnoća nije ostvarena i procijeniti reproduktivni potencijal oba partnera.
Sve započinje detaljnim razgovorom. Pokušavamo doznati koliko dugo par pokušava ostvariti trudnoću, koliko su česti spolni odnosi te jesu li postojale prethodne trudnoće, spontani pobačaji ili izvanmaternične trudnoće. Zanimaju nas i eventualni raniji postupci medicinski potpomognute oplodnje, ukoliko su već ranije provođeni.
Kod žene posebnu pozornost posvećujemo menstrualnom ciklusu, pravilnosti ovulacija i simptomima koji mogu upućivati na endometriozu ili neke druge ginekološke bolesti. Razgovaramo o prethodnim operacijama, spolno prenosivim infekcijama, kroničnim bolestima poput poremećaja rada štitnjače ili šećerne bolesti, kao i o lijekovima koje uzima (antidepresivi, antiepileptici itd.). Važne su nam i životne navike poput pušenja, konzumacije alkohola, prehrane, tjelesne aktivnosti te promjena tjelesne težine.
Jednako detaljno pristupamo i muškarcu. Razgovaramo o ranijim urološkim bolestima, operacijama testisa, preboljelim infekcijama, eventualnoj varikokeli, ozljedama ili profesionalnoj izloženosti visokim temperaturama i kemikalijama. Također nas zanimaju lijekovi koje potencijalno uzima, informacija o uzimanju anaboličkih steroida te eventualne poteškoće sa spolnom funkcijom ili ejakulacijom.
Već tijekom ovog razgovora često možemo prepoznati moguće čimbenike rizika koji usmjeravaju daljnju dijagnostiku. Ne postoji univerzalna obrada koja odgovara svakom paru jer se svaka obrada prilagođava individualnoj kliničkoj slici i postojećoj situaciji.
Što sve obuhvaća obrada žene?
Doc.prim. dr. sc. Danijel Bursać:
Obrada žene sastoji se od nekoliko međusobno povezanih dijelova kojima procjenjujemo sve čimbenike potrebne za prirodno začeće, od funkcije jajnika, urednosti ovulacije, anatomije reproduktivnih organa te prohodnosti jajovoda.
Prvi korak je ginekološki pregled i transvaginalni ultrazvuk. Već tijekom tog pregleda možemo dobiti velik broj vrijednih informacija. Procjenjujemo izgled i veličinu maternice, debljinu i strukturu endometrija, izgled jajnika te broj antralnih folikula (koji zajedno s vrijednošću AMH-a predstavlja jedan od najboljih pokazatelja ovarijske rezerve). Istodobno za vrijeme pregleda, možemo uočiti miome, polipe, ciste, endometriome, znakove adenomioze ili endometrioze te druge promjene koje mogu utjecati na plodnost.
Nakon detaljnog ginekološkog pregleda slijedi hormonska obrada. Najčešće određujemo vrijednosti AMH-a, FSH-a, LH-a, estradiola, progesterona, prolaktina i hormona štitnjače, a prema potrebi obradu proširujemo određivanjem androgenih hormona ili metaboličkih parametara kod žena kod kojih postoji sumnja na sindrom policističnih jajnika ili inzulinsku rezistenciju.
Važno je naglasiti da nijedan laboratorijski nalaz ne promatramo zasebno. Primjerice, AMH je iznimno koristan pokazatelj ovarijske rezerve, ali njegova vrijednost sama po sebi ne određuje mogućnost ostvarivanja trudnoće. Uvijek ga interpretiramo zajedno u korelaciji s nekim drugim čimbenicima, poput npr. dobi žene, ultrazvučnim nalazom, nalazom ostalih hormona.
Jedan od najvažnijih dijelova obrade svakako jest procjena ovulacije. Kod žena koje imaju uredne, redovite menstrualne cikluse ovulacija je najčešće prisutna, međutim, kod nepravilnih ili vrlo dugih ciklusa potrebno je provjeriti tj. potvrditi dolazi li uopće do ovulacije koja nam je nužna zbog stvaranja jajne stanice. Najčešće to procjenjujemo ultrazvučnim praćenjem rasta folikula, određivanjem razine hormona itd.
Važno je naglasiti, da čak ponekad ni uredna ovulacija sama po sebi nije dovoljna za spontanu trudnoću ukoliko npr.. postoji problem s jajovodima, koji možebitno nisu prohodni. Upravo zato procjena njihove funkcije predstavlja sastavni dio dijagnostike. Danas se najčešće koriste histerosalpingografija (HSG) ili ultrazvučna kontrastna sonografija (HyCoSy), dok se laparoskopija kao invazivniji oblik obrade koristi kada za to postoje dodatne indikacije, primjerice sumnja na endometriozu ili zdjelične priraslice. Odabir metode ovisi o dobi pacijentice, njezinoj anamnezi i planu daljnjeg liječenja.
Posljednjih godina sve se više govori o histeroskopiji. Koliko je ona važna?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Histeroskopija je danas jedna od najvrjednijih dijagnostičkih i terapijskih metoda u procjeni stanja i liječenju patologije maternične šupljine. Riječ je o minimalno invazivnom zahvatu pri kojem tankim instrumentom s kamerom ulazimo u šupljinu maternice i dobivamo izravan prikaz njezine unutrašnjosti, što nam trenutno nijedna druga dijagnostička metoda ne može pružiti s jednakom preciznošću.
Posebna vrijednost histeroskopije je u tome što nije samo dijagnostička nego i terapijska tehnika. Ukoliko tijekom pregleda pronađemo promjene koje mogu utjecati na, ili smanjivati mogućnost implantacije embrija i/ili povećavati rizik spontanog pobačaja, iste možemo razriješiti tijekom samog zahvata. To se prije svega odnosi na polipe endometrija, manje submukozne miome, intrauterine priraslice, septum maternice, ili neki drugi razvojni poremećaj.
Važno je naglasiti da histeroskopija nije rutinska pretraga/zahvat za svaku pacijenticu. Najčešće je preporučujemo kada klinička slika i ultrazvučni nalaz upućuju na promjene unutar same maternice, zatim, kod ponavljanih spontanih pobačaja, višestrukih neuspjelih IVF postupaka ili kada postoji sumnja da bi patologija maternične šupljine mogla biti uzrok neplodnosti. Kod određenih pacijentica može biti potrebno učiniti biopsiju endometrija ili druge ciljane dijagnostičke postupke kako bismo dobili dodatne informacije koje mogu biti važne za planiranje liječenja.
Odlično, nastavljamo u istom tonu.
Koliko je važna obrada muškarca?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Muški čimbenik prisutan je u približno polovici svih slučajeva neplodnosti, zbog čega suvremena obrada uvijek uključuje oba partnera od samog početka. Nažalost, još uvijek se događa da se žena podvrgne velikom broju pretraga prije nego što muškarac napravi osnovni dio svoje obrade - spermiogram, iako upravo taj nalaz često usmjeri daljnju dijagnostiku i liječenje.
Osnovna pretraga je kako smo već naveli spermiogram, koji se izrađuje i definira prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije. Analiziraju se volumen ejakulata, koncentracija i ukupan broj spermija, njihova pokretljivost, morfologija, vitalnost te drugi parametri koji govore o kvaliteti sjemene tekućine. Za pouzdan nalaz važno je pridržavati se preporuka o apstinenciji prije davanja uzorka, a rezultat uvijek tumačimo u skladu s kliničkom slikom.
Ako spermiogram pokazuje odstupanja, nalaz najčešće ponavljamo nakon dva do tri mjeseca. Razlog tome je što proces stvaranja spermija traje oko 70-ak dana, pa na rezultat mogu privremeno utjecati povišena tjelesna temperatura, infekcije, stres, uzimanje pojedinih lijekova ili drugi prolazni čimbenici.
Kod trajno patološkog nalaza obradu proširujemo. Muškarca upućujemo urologu ili andrologu, a prema potrebi radimo ultrazvuk testisa i skrotuma kako bismo isključili varikokelu ili druge anatomske promjene. Često određujemo i hormonski status, uključujući FSH, LH, testosteron, prolaktin i druge hormone koji mogu utjecati na spermatogenezu.
U određenim situacijama preporučujemo dodatne mikrobiološke ili genetske pretrage. Primjerice, kod azoospermije ili izrazito smanjenog broja spermija može biti indicirana kariotipizacija, analiza mikrodelecija Y kromosoma ili testiranje na mutacije CFTR gena. Kod parova s ponavljanim spontanim pobačajima ili ponovljenim neuspjelim IVF postupcima može biti korisna i analiza fragmentacije DNA spermija, iako se ona ne radi rutinski kod svih pacijenata.
Važno je naglasiti da jedan loš spermiogram ne znači automatski neplodnost, kao što ni uredan nalaz ne isključuje sve moguće uzroke smanjene plodnosti. Nalaz uvijek promatramo kao dio cjelokupne slike para.
Postoje li dodatne pretrage koje se provode u određenim situacijama?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Da, ali vrlo je važno naglasiti da dodatna dijagnostika nije potrebna svakom paru. Suvremene međunarodne smjernice preporučuju da se obrada provodi ciljano/personalizirano, odnosno da svaka pretraga ima jasno medicinsko opravdanje.
Kod žena sa sumnjom na endometriozu ili zdjelične priraslice ponekad preporučujemo laparoskopiju, koja nam omogućuje izravan pregled zdjeličnih organa, postavljanje dijagnoze i istodobno kirurško liječenje promjena koje mogu otežavati ostvarivanje trudnoće.
Kod parova koji imaju ponavljane spontane pobačaje ili više neuspjelih postupaka medicinski potpomognute oplodnje može biti indicirana genetska obrada. Najčešće se radi kariogram oba partnera, a prema potrebi i neke druge ciljane genetske analize, osobito ako postoji sumnja na nasljedne bolesti ili kromosomske promjene.
Ponekad (rijetko) je potrebno proširiti obradu i na određene imunološke ili hematološke pretrage, primjerice kod žena s ponavljanim gubitcima trudnoće ili specifičnim kliničkim okolnostima. Međutim, važno je istaknuti da se takve pretrage ne preporučuju rutinski svim parovima jer dosadašnji znanstveni dokazi ne pokazuju korist njihovog nekritičkog provođenja, a svakako nepotrebno podižu cijenu obrade i liječenja para.
Kod nekih pacijentica može biti indicirana i biopsija endometrija, naročito ako postoji opravdana sumnja potaknuta anamnestičkim podacima na kronični endometritis ili druge promjene sluznice maternice koje bi mogle utjecati na implantaciju embrija. Odluka o takvim pretragama uvijek se donosi individualno, nakon procjene svih dostupnih nalaza.
Koliko dob i životne navike utječu na plodnost?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Dob žene jedan je od najvažnijih čimbenika koji utječe na plodnost. Iako se mnoge žene osjećaju potpuno zdravo i imaju uredne menstrualne cikluse, broj i kvaliteta jajnih stanica prirodno se smanjuju s godinama. Nakon 35. godine taj proces postaje izraženiji, dok se nakon 40. godine mogućnost spontane trudnoće dodatno smanjuje, a u isto vrijeme se povećava i rizik spontanog pobačaja te kromosomskih nepravilnosti embrija.
Kod muškaraca je pad plodnosti s godinama nešto sporiji, ali također postoji. S godinama dolazi do postupnog smanjenja kvalitete spermija, a povećava se i učestalost ostalih promjena.
Međutim, nije sve bas jednoznačno s minimalnim mogućnostima za utjecanje, pa tako znamo da postoje brojni čimbenici na koje možemo utjecati. Pušenje dokazano smanjuje plodnost kod oba partnera, a negativan učinak imaju i prekomjerna konzumacija alkohola, pretilost, izrazita pothranjenost, kronični stres te nedostatak tjelesne aktivnosti.
Sve navedeno, su parametri na koje možemo jednostavno i uspješno utjecati, dapače, u potpunosti ih promijeniti. Pacijentima savjetujemo održavanje zdrave tjelesne težine, redovitu umjerenu tjelesnu aktivnost, uravnoteženu prehranu, kvalitetan san i prestanak pušenja. Takve promjene možda neće same riješiti uzrok neplodnosti, ali mogu značajno poboljšati reproduktivno zdravlje i povećati uspješnost liječenja.
Kada je vrijeme za medicinski potpomognutu oplodnju?
Doc.prim.dr. sc. Danijel Bursać:
Mnogi parovi dolaze na prvi pregled uvjereni da će odmah biti upućeni na IVF, no to nije cilj suvremene reproduktivne medicine. Naš zadatak je prije svega pronaći uzrok neplodnosti i odabrati moguću terapiju koja će paru pružiti najveću mogućnost uspjeha, a pritom biti najmanje invazivna.
Kod nekih će parova biti dovoljno liječiti hormonalni poremećaj, potaknuti ovulaciju ili kirurški ukloniti promjene poput polipa ili septuma maternice. U drugim slučajevima najbolji izbor može biti intrauterina inseminacija, dok će kod težih oblika poput, muške neplodnosti, obostrane neprohodnosti jajovoda, izrazito smanjene ovarijske rezerve ili dugotrajne neplodnosti najbolju mogućnost pružiti izvantjelesna oplodnja.
Odluka o IVF-u nikada se ne temelji samo na jednom nalazu. U obzir uzimamo dob žene, trajanje neplodnosti, rezultate kompletne dijagnostičke obrade, reproduktivni potencijal oba partnera i njihove individualne želje. Upravo zato je kvalitetna obrada neplodnog para temelj svake uspješne terapije.
Najčešća pitanja pacijenata:
Koliko traje obrada neplodnog para?
Ako se pretrage mogu organizirati bez većih čekanja, osnovna obrada najčešće se može završiti tijekom jednog do tri menstrualna ciklusa. Vrijeme ovisi o tome koje je pretrage potrebno napraviti i zahtijeva li dijagnostika dodatne postupke ili specijalističke konzultacije.
Je li histeroskopija bolna?
Većina dijagnostičkih histeroskopija izvodi se ambulantno i pacijentice ih dobro podnose. Operativna histeroskopija, posebno za klinički veće nalaze, tijekom koje se uklanjaju polipi, miomi, priraslice ili druge promjene, najčešće se izvodi u kratkotrajnoj anesteziji.
Mora li svaki par napraviti sve dostupne pretrage?
Ne. Dijagnostika se uvijek prilagođava svakom paru pojedinačno. Nije cilj napraviti što više pretraga, nego odabrati one koje će dati korisne informacije i pomoći u donošenju najboljeg plana liječenja.
Može li promjena životnih navika povećati mogućnost trudnoće?
Apsolutno DA. Prestanak pušenja, održavanje zdrave tjelesne težine, uravnotežena prehrana, redovita tjelesna aktivnost i kvalitetan san mogu poboljšati reproduktivno zdravlje oba partnera te povećati uspješnost prirodnog začeća i postupaka medicinski potpomognute oplodnje.
Neplodnost danas više nije dijagnoza koja znači kraj puta prema roditeljstvu. Zahvaljujući napretku reproduktivne medicine raspolažemo vrlo preciznim dijagnostičkim metodama i učinkovitim mogućnostima liječenja koje nam omogućuju individualan pristup svakom paru.
Najvažnije je ne odgađati prvi pregled. Pravodobna obrada neplodnog para omogućuje da se uzrok problema otkrije na vrijeme, izbjegnu nepotrebne pretrage i odabere liječenje koje pruža najveću mogućnost uspješnog ostvarenja trudnoće. Svaki par ima svoju priču i zato ne postoji univerzalno rješenje, već plan koji se temelji na stručnoj procjeni, suvremenim smjernicama i otvorenoj komunikaciji između liječnika i pacijenata.
Literatura:
World Health Organization (WHO). Infertility – Fact Sheet. Geneva: World Health Organization. Dostupno na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility
World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 6th ed. Geneva: WHO; 2021.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Guideline on Unexplained Infertility.2023.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Recurrent Pregnancy Loss Guideline.Updated 2023.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Fertility Evaluation of Infertile Women: A Committee Opinion. Fertility and Sterility. Updated 2021.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Diagnostic Evaluation of the Infertile Male: A Committee Opinion. Fertility and Sterility. Updated 2024.
European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health – Male Infertility.Latest edition.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Fertility Problems: Assessment and Treatment (NG223). Updated 2024.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Role of Tubal Surgery in the Era of Assisted Reproductive Technology. Fertility and Sterility.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The Clinical Relevance of Hysteroscopy in Infertility Investigation. Fertility and Sterility.
Berek JS. Berek & Novak's Gynecology. 16th Edition. Wolters Kluwer; 2024.
Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, Hamid CA, Corton MM. Williams Gynecology. 5th Edition. McGraw-Hill; 2023.
Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and Management of Infertility. Human Reproduction Update.
